CLÍNICA JOELHO: Fasceíte plantar

Fasceíte plantar

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O que é a Fasceíte plantar?

Fasceíte plantar (também escrita como fasciíte ou fascíte plantar) é a degeneração da fáscia plantar.

 

E o que é a fáscia plantar?

fáscia plantar é um tecido que se extende por toda a sola de nosso pé que, além de dar sustentação aos ossos,  absorve impactos para o pé e a perna. É uma das principais estruturas que estabilizam o arco medial do pé. Ela vai da região anterior do calcâneo até a cabeça dos metatarsos.

 

E o que, exatamente, acontece nela durante a Fasciíte? Como é essa degeneração?

Ocorre uma desorganização das fibras que compõem a fáscia. Normalmente elas estão alinhadas, paralelas umas às outras. Na Fasciíte elas deixam de estar alinhadas dessa forma, tendendo a se cruzarem, e assim perdem a capacidade de resistir à tração. Essa desorganização é semelhante à que ocorre nas Tendinopatias. De certa forma, o termo ideal para plantar Fasciíte poderia ser fasciopatia, já que nela, assim como nas Tendinopatias, também não se observa características inflamatórias.

 

E quais são os sintomas? Como saber se estou com fasceíte?

O principal sintoma é a dor localizada na sola do pé, logo à frente do osso do calcanhar. Essa dor se manifesta, especialmente, ao apoiarmos o pé logo depois de levantarmos pela manhã. É uma dor que tende a diminuir ao longo do dia, mas pode aumentar novamente no caso de atividades ou posições onde haja descarga de peso no pé. A melhor forma de saber se você está realmente com Fasceíte é procurando um profissional da saúde que poderá lhe diagnosticar.

 

 

E qual a origem da dor?

A tração exercida sobre a fáscia. Esta tração na fáscia (que está menos tolerante à sobrecarga) é um dos fatores que causa a dor, assim como a tração no ponto onde ela se fixa ao osso. Nesse ponto muitas vezes se forma um esporão, ou seja, uma proeminência do osso.

 

Fasceíte2Qual a diferença entre Fasciíte e esporão? Há quem diga que são sinônimos.

 

Fasciíte é a alteração da fáscia, enquanto o esporão é uma projeção do osso que, na verdade, se origina da tração que a fáscia faz nele. São duas condições distintas, sendo que a sobrecarga sobre a fáscia é uma possível causa do esporão. E tanto um quanto o outro (como ambos) podem ser causa de dor.

 

O que causa a Fasceíte plantar?

Fasceíte plantar é causada por esforços repetitivos e constantes, que vão sobrecarregando e estressando a fáscia plantar, gerando lesões microscópicas (microlesões) que acabam por não se regenerar, deixam as fibras  desorganizadas e incapazes de tolerar a sobrecarga adequadamente. Essas lesões repetitivas podem ser causadas por esforços como correr ou mesmo caminhar, especialmente em superfícies rígidas.

 

Como ocorre a sobrecarga na fáscia plantar? De que maneira ela é estressada?

fáscia plantar é um tecido que é sobrecarregado quando se coloca peso sobre o pé, fazendo com que a fáscia resista à tendência de deformação imposta por esse peso, e assim sendo tracionada nos pontos onde ela se fixa aos ossos, em especial na região da frente do osso do calcanhar (calcâneo). Por exemplo, ao caminharmos, apoiamos nosso pé todo no chão com o peso do corpo todo sobre ele. Nesse momento, o arco da sola do pé tende a se aproximar do chão, sendo que um dos fatores que limita essa aproximação é a fáscia.

 

Quem está predisposto a ter Fasceíte?

Existem diversas hipóteses de condições que predisporiam uma pessoa a desenvolver a fasceíte. Essas condições estariam promovendo um aumento da sobrecarga exercida na fáscia.Dentre elas incluem-se pessoas com pisada pronada ou pisada supinada, encurtamento do tendão de Aquiles, amplitude de flexão de tornozelo diminuída ou aumentada, “overuse” ou excesso de treinamento, obesidade, atividades de maior descarga de peso (correr, por exemplo), fraqueza muscular, alterações anatômicas que predisponham a alterações de pisada, alterações do gesto esportivo, diferença do comprimento de membros inferiores, dentre outras.

 

Qual a relação entre a pisada pronada e a Fasceíte?

A pisada pronada geraria um alongamento da fáscia, tracionando-a em seu ponto de inserção no calcanhar. A sobrecarga sobre a fáscia seria então maior a cada pisada numa pessoa com pisada pronada do que numa pessoa com pisada neutra.

 

E em relação à pisada supinada?

A pisada supinada, via de regra, está presente em pessoas com o pé mais rígido, nos quais a fáscia se encontra num estado de encurtamento crônico. Nessas pessoas, pelo fato da fáscia estar encurtada, qualquer pequena tração que ocorra em sua inserção é mais significativa, e devido a isso pessoas com pisada supinada estariam mais predispostas a desenvolverem a Fasceíte que pessoas com pisada neutra.

 

Quer dizer então que pra desenvolver a Fasceíte eu devo ter uma pisada pronada ou supinada? Com uma pisada neutra estou protegido?

Não. Você pode ter uma pisada pronada, supinada ou neutra e desenvolver a Fasceíte. As pessoas com pisada pronada ou supinada tendem a sobrecarregar mais a fáscia e, portanto, acredita-se que estejam mais predispostas.

 

Como encurtamento do tendão de Aquiles favoreceria o surgimento da Fasciíte?

O encurtamento do tendão de Aquiles iria promover uma pisada pronada compensatória, aumentando a sobrecarga na fáscia como vimos acima.

 

E a diminuição da flexão do tornozelo?

Funcionaria de maneira similar ao encurtamento do tendão de Aquiles (sendo que o encurtamento do tendão pode ser a causa da menor flexão de tornozelo), ou seja, geraria uma pisada pronada compensatória.

 

Certo, e o “overuse” ou excesso de treinamento?

O “overuse” geraria microlesões excessivas na fáscia, das quais ela não se regeneraria de forma eficaz, promovendo a desorganização das fibras e originando a Fasciíte. Um outro fator que contribui para o “overuse” seria a falta de descanso, que impediria as microlesões de se regenerarem adequadamente, levando à Fasciíte.

 

E a obesidade?

 

A obesidade aumentaria o peso que cai sobre a fáscia, ou seja, aumentaria diretamente a sobrecarga que a fáscia deve tolerar. Como a sobrecarga é maior, a possibilidade dessa sobrecarga ser excessiva para a fáscia aumenta.

 

E as atividades de maior descarga de peso, o que são e como aumentam a possibilidade de desenvolver a Fasciíte?

As atividades de maior descarga de peso são aquelas em que mais peso é colocado verticalmente sobre o pé, especialmente se colocado em movimento. Ficar em pé é uma atividade de descarga de peso, correr é uma atividade com maior descarga de peso pois o movimento potencializa a força vertical colocada sobre a fáscia. Subir escadas, saltar, fazer exercícios de agachamento (especialmente com uma perna só) são outros exemplos.

 

E a fraqueza muscular?

Existem dois mecanismos pelos quais fraqueza muscular pode predispor à Fasciíte.

 

O primeiro é pela fraqueza dos músculos do próprio pé e da perna que dão sustentação ao arco. Com esses músculos fracos, haverá a tendência ao arco não ser sustentado, dando origem à pisada pronada.

 

O segundo é pela fraqueza de músculos de outras regiões do corpo, como quadril, dando origem a padrões de movimento inadequados que, em última instância, aumentariam a sobrecarga na fáscia. Um exemplo é a falta de força do músculo glúteo médio (especialmente sua parte posterior), que favoreceria um movimento valgo no joelho, que por sua vez, favoreceria uma pisada pronada.

 

E em relação às alterações anatômicas, o que são elas e como poderiam predispor à Fasciíte

Alterações anatômicas são desvios da estrutura anatômica, especialmente dos ossos, em relação àquilo que é considerado normal ou mais comum.

Um exemplo de alteração anatômica relacionada à Fasciíte é a anteversão do colo femoral que favoreceria um joelho em valgo, sendo que isso favoreceria uma pisada pronada (o peso do corpo iria mais pra cima da borda interna do pé). Outra alteração anatômica que favoreceria a Fasciíte também por promover a pisada pronada é a presença de um antepé varo (a parte interna da frente do pé é levantada em relação à parte externa, como se o pé fosse torcido).

 

E e as alterações do gesto esportivo?

De diversas formas. Um excessivo deslocamento vertical do centro de gravidade durante a corrida, por exemplo, aumentaria a força vertical por sobre a fáscia, podendo assim gerar uma sobrecarga excessiva. Uma pisada aberta (aumento do ângulo de progressão da pisada), favoreceria uma pisada pronada. Uma assimetria do movimento de tronco poderia favorecer uma pisada pronada em um dos pés. Existem diversas outras alterações do gesto esportivo que poderiam aumentar a sobrecarga na fáscia e favorecer o surgimento de uma fasciíte.

 

E a diferença de comprimento de membros inferiores?

Nestas situações, quando existe uma diferença significativa, há o favorecimento de uma pisada pronada no tornozelo do membro inferior mais longo e uma pisada supinada no mais curto. Conforme já vimos, tanto a pisada pronada como a supinada podem aumentar a sobrecarga na fáscia.

 

Em relação a quais outras condições é feito o diagnóstico diferencial da Fasciíte?

Outras condições que devem ser descartadas para que se confirme o diagnóstico da Fasciíte são a atrofia do coxim adiposo, a ruptura da fáscia, bursite, tendinite, fratura de stress do calcâneo, doença de Paget, tumor, apofisite do calcâneo, pinçamento do nervo tibial posterior, compressão do nervo abdutor do 5º dedo, e síndrome do túnel do tarso.

 

E como tratar a fasciíte?

Existem inúmeras opções de tratamento sugeridos para se resolver a fasciíte plantar. Dentre os possíveis tratamentos estão:

 

  • exercícios de alongamento
  • exercícios de fortalecimento muscular
  • técnicas de massagem
  • uso de fitas adesivas (“taping”)
  • aplicação de gelo
  • aplicação de calor
  • técnicas articulares manuais
  • reeducação da corrida, do movimento ou do gesto esportivo
  • correção de erros de treinamento
  • uso de palmilhas
  • orientação de calçados com sustentação do arco

 

Como são os exercícios de alongamento? Como eles funcionam?

O principal exercícios de alongamento é o chamado “alongamento específico da fáscia plantar”. Nele se alonga a fáscia de uma forma mais intensa que em outros alongamentos e, ao alongar suas fibras ele promove um estímulo para que elas se realinhem. Além disso, muitas vezes produz um efeito muitas vezes imediato, proporcionado aos pacientes uma forma de controle da dor enquanto a situação não está resolvida. O alongamento da musculatura posterior da perna (“panturrilha”) também pode ser usado, mas sua utilidade geralmente está mais voltada para aumentar a amplitude de dorsiflexão.

 

E esse alongamento da fáscia pode ser feito mesmo em pés com pronação excessiva? Ou somente em pés sem pronação?

Em qualquer tipo, embora seja verdade que, em pés muito móveis e sem sustentação do arco, nem sempre seja tão útil. Ainda assim, é uma conduta importante na maior parte dos casos, seja em pés com pronação excessiva ou não.

 

E os exercícios de fortalecimento muscular? Qual sua importância?

Os exercícios de fortalecimento em regiões acima dos pés podem ser realizados quando as eventuais alterações de movimento observadas nos pés têm origem nos segmentos acima. Pessoas que apresentam valgo de joelho durante o movimento, por exemplo, podem precisar de fortalecimento da musculatura glútea.

 

Porém, os músculos da perna que influenciam o pé ou seus arcos, assim como os músculos próprios do pépodem (e muitas vezes devem) ser fortalecidos. Muitos desses músculos ajudam a controlar o arco medial do pé tanto na postura estática quanto em movimento. Quando funcionam adequadamente, ao controlar a pronação excessiva eles protegem a fáscia de se esticar em excesso ou em velocidade excessiva, e assim a carga sobre ela diminui.

 

E as técnicas de massagem?

Para a fasciíte plantar se destacam as técnicas de massagem compressiva (shiatsu, “trigger point” e outras), como as técnicas de deslizamento (liberação miofascial, massagem de tecidos profundos e outras).

 

Tanto técnicas de massagem compressiva quanto técnicas de deslizamento podem ser úteis. Quando essas técnicas são aplicadas na “panturrilha” auxiliam na recuperação de uma possível limitação de amplitude de dorsiflexão. O deslizamento pode também ser realizado sobre a fáscia plantar juntamente ao alongamento específico, o que potencializa este.

 

Certo. E qual a utilidade da aplicação de “Taping” (Fitas Adesivas ou Bandagens)?

A aplicação de Taping nos casos de fasciíte é realizada se forma a se diminuir o estresse sobre a fáscia permitindo, dessa forma, que ela se recupere com mais facilidade.

 

Existem duas regiões de aplicação importantes, uma delas no arco medial e a outra no calcâneo. Na primeira proporciona-se o controle da pronação ao se segurar o arco diretamente. Na segunda, conseguimos diminuir a carga na fáscia tanto pelo controle direto da posição do calcâneo, como indiretamente pelo controle da pronação (o calcâneo se movimenta na pronação, de forma que ao controlá-lo, ajuda-se a controlar a pronação).

 

E em relação à aplicação de gelo?

O gelo, ao diminuir a temperatura, tem um efeito analgésico importante. Depois de um dia de esforço, seja de ficar muito tempo em pé ou caminhar em excesso, a aplicação de gelo na região da dor ajuda a diminuir a dor e trazer conforto.

 

E a aplicação de calor?

O calor aumenta a circulação local e a temperatura (trazendo mais oxigênio e nutrientes para a região), tornando os tecidos mais moldáveis e elásticos. Isso auxilia a reorganização dos tecidos da fáscia, e pode potencializar o resultado da realização dos alongamentos quando feito logo antes. Sua importância é maior em casos onde o pé é rígido e supinado, nos quais ajuda a restaurar a mobilidade.

 

E qual a utilidade das técnicas articulares manuais?

Elas são úteis especialmente para a restauração de limitações de mobilidade articular. Por exemplo, se o tornozelo apresenta um déficit de dorsiflexão (cuja importância vimos acima) muitas vezes as técnicas articulares manuais restauram essa mobilidade rapidamente. Pés muito rígidos apresentam, via de regra, outras regiões de rigidez que podem estar contribuindo, em última instância, para a fasciíte (como, por exemplo, um arco medial elevado e rígido, que torna a fáscia vulnerável por essa rigidez).

 

E a reeducação do movimento?

reeducação do movimento pode ser feita tanto em indivíduos que não praticam qualquer esporte, como pode ser feita em corredores ou praticantes de outras modalidades. Na prática, tudo o que falamos de restaurar a mobilidade, diminuir a pronação do tornozelo ou valgo do joelho, ou restaurar a força só é realmente efetivo se esses ganhos são usados ou aproveitados durante o movimento que a pessoa realiza. Sendo assim, é importante analisar o movimento e, quando necessário, corrigí-lo. Por outro lado, aspectos específicos do movimento como, no caso de um atleta de corrida, uma excessiva oscilação vertical (que favorece um aumento da compressão sobre a fáscia quando o pé se apóia no chão) também devem ser corrigidos. O mesmo para o valgo do joelho, pronação do tornozelo ou eventuais outras alterações que possam estar contribuindo para a fasciíte. Ou seja, a análise do movimento esportivo acaba sendo importante pois aspectos específicos dessa podem ser importante causa ou fator de manutenção da fasciíte.

 

Quer dizer então que se observar um valgo de joelho, pronação do tornozelo eu devo corrigir imediatamente? Afinal de contas são erros de movimento, correto?

Não e não. Toda análise da importância daquilo que é encontrado numa avaliação deve ser feito individualmente, caso-a-caso. O fato de haver uma pronação não é, necessariamente, a causa da fasciíte. Talvez sim, talvez seja uma pronação excessiva, ou uma pronação que ocorra muito rapidamente. Se a avaliação indicar que é algo que deve ser corrigido, então que seja corrigido. A pronação, quando moderada, é considerada um movimento normal e, além disso, não há nenhum parâmetro cientificamente comprovado do que seja um pronação “excessiva” ou problemática. Daí a importância da análise individual da importância do achado da avaliação. Importante salientar que podem existir pessoas que correm com pronação supostamente excessiva e não sentem dor alguma.

 

E o que você quer dizer com correção dos erros de treinamento e qual a importância disso?

Erros de treinamento se referem a comportamentos do esportista em relação ao treino que podem ser prejudiciais. Exemplo de erro de treinamento é um aumento excessivo do volume ou intensidade do treinamento, levando o atleta a um esforço ao qual ele não está acostumado. Corrida em terrenos inclinados, levando uma perna a ficar, funcionalmente, mais alta que a outra também é algo que deve ser observado. São aspectos que, via de regra, são responsabilidade do treinador de corrida mas muitos atletas sem supervisão acabam cometendo-os, e é função do Fisioterapeuta saber observá-los para eventual orientação e encaminhamento a um treinador especializado. Em uma modalidade como a corrida, o treino progressivo irá tornar as estruturas do corpo, incluindo a fáscia, mais resistentes ao esforço exigido e, assim, mais protegidas de lesões.

 

E o uso de palmilhas?

Em geral é secundário, mas o uso de palmilhas pode ajudar no controle da pronação (naqueles que pronam em excesso) ou dar mais acolchoamento em pés muito rígidos ou supinados.

 

E a orientação de calçados com sustentação do arco? E de outros calçados.

Útil em casos de corredores que pronam demais (e cuja dor se origina dessa pronação), ou em pessoas com pé muito rígido que necessitam de acolchoamento. Ainda assim, a adaptação ao calçado é individual e, no fim das contas, o indivíduo/atleta é quem decide se deve ou não usá-lo.

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